乳腺癌化疗患者容易出现骨髓抑制,所以常常使用预防性升白,并密切复查血常规。那么,临床上我们也经常遇到这样的情况,接受放疗的患者也出现了骨髓抑制,它和化疗导致的骨髓抑制有何不同,以及该如何处理?骨髓抑制,可出现单一的细胞成分,如白细胞、红细胞(血红蛋白)或血小板减少,也可出现三系细胞的减少。放疗导致骨髓抑制的原因,包括:1.造血系统对放射线高度敏感,部分患者在放疗过程中可出现外周血象下降。其产生的原因是放射治疗时骨髓内各种造血细胞的分裂增殖受到抑制,导致向外周血中释放的成熟细胞减少,包括白细胞、红细胞和血小板。放射线对生成这三种细胞的前体细胞的放射敏感程度是一样的,但由于红细胞的生产时间较长,贫血出现较晚,而白细胞和血小板的寿命很短,因此外周血中计数很快下降。乳腺癌放疗会照射部分肋骨,这可以解释有些不需要化疗的患者,术后放疗也出现白细胞下降。因为照射的骨髓范围较少,一般白细胞轻中度下降(>2×109/L),仍可继续放疗,但应严密监测血细胞的变化。2.乳腺癌放疗一般在所有辅助化疗结束后序贯进行,乳腺癌辅助化疗一般需要4-8个疗程。化疗药物骨髓毒性累积,消耗骨髓造血系统储备功能。储备功能的恢复可能需要数月,但放疗一般在末次化疗结束后两个月内开始,这时,骨髓造血储备功能尚未完全恢复,外周血中的白细胞、红细胞和血小板处于正常低值或轻度下降状态。研究表明,辅助化疗使用了阿霉素、环磷酰胺、紫杉类三种化疗药(FEC*3-T*3或EC*4-T*4)更容易出现放疗期间骨髓抑制。3.放疗之前和放疗期间的饮食营养状态导致骨髓抑制,一般表现为贫血。放疗之前,患者经历了手术创伤出血、伤口愈合消耗自身营养;此外,化疗导致的胃肠道反应,包括食欲下降、恶心呕吐、腹泻等,会影响患者营养摄入,化疗后出现不同程度的低蛋白血症,使骨髓造血细胞生成原料减少。造血细胞分裂增殖需要蛋白质,这可以解释相当部分患者在放疗期间同时存在轻度低蛋白血症和轻度贫血。那么,如何如理放疗期间的骨髓抑制?一、轻度骨髓抑制,如4×109/L>白细胞>3×109/L,和/或2×109/L>中性粒细胞>1.5×109/L,或120g/L>血红蛋白>90g/L,或100×109/L>血小板>75×109/L,可以继续放疗,加强营养,同时口服升血药物,如升血宁、复方皂矾丸、鲨肝醇等,要求至少每周复查血常规一次。二、中度骨髓抑制,如3×109/L>白细胞>2×109/L,和/或1.5×109/L>中性粒细胞>1×109/L,或90g/L>血红蛋白>60g/L,或75×109/L>血小板>50×109/L,无合并发热,可以继续放疗,白细胞/中性粒细胞降低行重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白治疗;中度贫血补铁治疗,继续口服升血药物,如升血宁等;血小板降低行白介素-11(IL-11)或重组人血小板生成素(TPO)升板治疗,密切复查血常规。三、重度骨髓抑制,如白细胞<2×109/L,或血红蛋白<60g/L,或血小板<50×109/L,暂停放疗。(1)重度白细胞/中性粒细胞降低:①无合并发热者,行重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白治疗;②合并发热<38.5°,行G-CSF升白,加用抗生素预防抗感染;③若发热>38.5°,需住院隔离,抽血培养+药敏,行G-CSF升白,给予广谱抗生素抗感染;(2)重度贫血输浓缩红细胞纠正贫血,继续补铁治疗;(3)50×109/L>血小板>20×109/L,行重组人血小板生成素(TPO)联合白介素-11(IL-11)升板治疗;若血小板<20×109/L,输机采血小板提升血小板,行TPO联合IL-11升板治疗;有出血倾向/合并出血,加用止血药物,必要时输新鲜冰冻血浆补充凝血因子;期间必须严密监测血常规。总之,弄清楚血像低的原因,针对骨髓抑制程度决定是否停止放疗就显得十分重要!不过一般来讲,乳腺癌放疗对血细胞影响不大,放疗期间至少每周复查一次血常规,加强营养(特别是增加优质蛋白质摄入),增强免疫力,尽量要保持放疗的连续性,避免进行无谓的中断治疗。
2018年3月,美国放射肿瘤学会(ASTRO)发布了新版的乳腺癌全乳放疗临床指南。而上一次的指南发布是2011年。乳腺癌是美国放射治疗最多的恶性肿瘤。以前,全乳放疗的标准方案是常规分割放疗(conventional fractionation,CF),即每次分割剂量为1.8-2.0Gy,总剂量45-50Gy的方案。由于常规分割方案在治疗便利性和治疗成本中存在局限性,从90年代起开展了一系列以加拿大Ontario研究,和英国START A/B研究为代表的乳腺癌大分割(hypofractionation,HF)临床试验,分割剂量从2.66-3.3Gy不等。上述临床研究的10年长期随访结果表明:乳腺癌大分割放疗降低局部复发效果与常规分割相似,而放疗急性皮肤反应、美容效果优于常规分割。基于以上临床研究结果,美国放射肿瘤学会在2011年发布了全乳大分割临床指南。 虽然有越来越多的临床证据支持全乳大分割放疗,临床上选用大分割放疗的患者比例仍然偏低,研究发现这种现象大部分归因于肿瘤放疗医生而不是患者。在2017年St Gallen国际乳腺癌会议,有超过一半的专家(58.3%)投票赞成大分割放疗可以用于所有保乳术后乳腺癌患者。基于此,2018年ASTRO发布新版乳腺癌全乳放疗指南。新版指南最大变化是放宽了全乳大分割放疗患者的年龄限制:1.对于浸润性乳腺癌,行全乳放疗包或不包低位腋窝,推荐的大分割方案是:40Gy/15F或42.5Gy/16F。推荐强度:强;证据级别:高;专家共识:100%。2.瘤床加量,推荐用于以下患者:①<50岁任何组织学分级;②50-70岁高级别肿瘤,或阳性切缘。推荐强度:强;证据级别:中等;专家共识:100%。3.剂量均匀性:使接受照射>105%处方剂量的乳腺体积最少。推荐强度:强;证据级别:中等;专家共识:100%。2018年指南取消了2011年版对剂量均匀性要求射野中线轴剂量,最低>93%,最高<107%的要求,更加强调使接受照射>105%处方剂量的乳腺体积最少。短疗程的大分割放疗,其局部控制率、生存率和美容效果均与长疗程常规分割放疗没有差别,皮肤放射性反应更轻,对心肺保护更好,对于降低乳腺癌放疗患者费用、缓解放疗资源紧缺有重要临床意义。今后,全乳大分割放疗将成为早期乳腺癌保乳术后放射治疗的主流技术。
直播时间:2022年05月09日19:59主讲人:谭玉婷主治医师中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心问题及答案:问题:谢谢主任,那我卡培他滨一天吃两粒是一直吃不停还是按疗程吃?一天只吃两粒也有效吧?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:乳腺结节和增生2类,未结婚,可以吃什么药?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:1期乳腺癌在内象限,前哨淋巴结阴性,放疗需要多少次?需要照射内乳淋巴结吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:谭医生:我是刚才问骨折问|题的,不小心捽倒骨折,可以打护骨针吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:吃卡培他滨手足红肿起泡,有什么好办法呢?已经减量到一天只吃三粒,还可以再减量一天二粒吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:在可以保乳的情况下,保乳会比全切复发率高吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:谢谢医生!还有一个问题化疗和放疗分别需要几个疗程视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有人说爱博新对骨好,阿贝对肝好,我肝骨转移,怎么选择好?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:乳腺肿瘤转移淋巴发现5颗转移需要化疗加放疗吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝骨转移化疗结束,后续吃内分泌来曲唑,请问来曲唑联合爱博新、阿贝西利哪个好?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:34岁浸润癌1期两阳一阴,2级,ki67是15%,21基因20分。复发可能多少?5年10年生存率多少视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝骨转移白紫卡培8疗后卡培每天三粒维持效果好,但手足起泡严重可以停两月吃来曲唑休息一下再吃卡培吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:会不会硬化性腺病视频解答:点击这里查看详情>>>问题:谭生医:骨折还没有恢复,可以打护骨针吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:乳腺有一硬块,月经前鼓起来,月经后变扁平,不完全消失,彩超看不到说没有疙瘩,一元硬币大小会疼,严重吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:47岁没绝经,他莫昔芬现在买不到,能用什么药代替视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问乳腺癌1期,两阳一阴,30多岁和40多岁比,5年和10年生存率一样吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问谭医生,服食卡培他滨期间可以几喝灵芝水吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问谭医生,服食卡培他他滨一年,联合服用维生素B6和|甲钴胺也要一起食1年,还是可以停食B6和甲钴胺视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问肚皮针要一直打一个牌子效果才好吗?比如打抑那通中间可以换诺雷德吗?一个月和三个月的针能来回换吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:谭医生,请问浸润性小叶癌,肿瘤5.8.三阳,腋窝淋巴结转移5个,很严重吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:谭医生请问刚才说的液体活检是有临床做?还是现在已经是成熟了?哪里可以检查?谢谢!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肚皮针一个月和3个月的,一定是跟上个月同一天去打吗?还是计算28天?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:内分泌治疗来曲唑,补柠檬酸钙,双肾结石,需要按正常量补钙还是减量服用?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问三阴性乳腺癌根治术后辅助化疗和放疗结束后,需要注意什么?有药物进一步治疗吗?还是复查就好?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:两阳一阴7年多肝骨转移,白紫卡培8疗效果挺好,后续可以来曲唑、卡培联合吃吗?如能这样吃卡培用啥量好?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问乳腺癌1期,两阳一阴,ki67是15%,这个属于luminalA还是B呢?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有子宫肌瘤,能吃他莫昔芬吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:根治术根治术4年,复查胸CT肺部出现0.4厘米结节,血检和彩超均正常,是否确定是乳腺癌肺转移视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问如果胸肌间有淋巴结转移,乳房一个象限内有肿瘤,周围有多发子灶,保乳风险大吗视频解答:点击这里查看详情>>>